PENAWARAN DIKIRIMKAN KEPADA
Nama (wajib) :
Email (wajib) :
No. Telepon (wajib) :

DATA KENDARAAN
Merek, Type dan Tahun Perakitan Mobil :
Mohon Diisi Dengan Lengkap. Contoh : Toyota, Kijang Innova Type G Bensin 2.0 Manual 2012
Harga Pembelian (Khusus Mobil Baru) :
Penawaran yang Diinginkan :  Asuransi All Risk/Comprehensive Asuransi TLO
Rencana Dimulainya Asuransi : URGENT, Saat ini Juga 1-7 Hari 7-14 Hari 14-30 Hari >30 Hari
Posisi Mobil (Khusus Mobil Baru) :  Di Rumah Masih di Dealer Indent Lebih dari 2 Minggu
Selain Garda Oto, apakah Anda juga mencari alternatif asuransi lain ? :  YA TIDAK
Catatan atau Permintaan Lainnya :
(Untuk Perpanjangan Asuransi Silahkan Masukan No Polis atau No Mesin dan No Rangka)

Leave a Comment

Please keep in mind that comments are moderated and rel="nofollow" is in use. So, please do not use a spammy keyword or a domain as your name, or it will be deleted. Let us have a personal and meaningful conversation instead.